STOWARZYSZENIE PACJENTÓW I OSÓB WSPIERAJĄCYCH CHORYCH NA GUZY NEUROENDOKRYNNE Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE

02 - 348 Warszawa, ul. Rokosowska 4


Deklaracja


przystąpienia do Stowarzyszenia Pacjentów i Osób Wspierających Chorych

na Guzy Neuroendokrynne z siedzibą w Warszawie


Deklaruję wolę wstąpienia do Stowarzyszenia Pacjentów i Osób Wspierających Chorych na Guzy Neuroendokrynne z siedzibą w Warszawie.

Imię i Nazwisko...............................................................................................................

PESEL...............................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...............................................................................................

Adres..................................................................................................................................

Telefon...............................................................................................................................

e-mail..................................................................................................................................


Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu oraz uchwał organów Stowarzyszenia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wewnętrznychStowarzyszenia Pacjentów i Osób Wspierających Chorych na Guzy Neuroendokrynne z siedzibą w Warszawie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.09.1997 r.


Data i czytelny podpis wstępującego:

........................................................................................................................................

Rekomendacje:

Imię i Nazwisko rekomendującego

Data wstąpienia rekomendującego do Stowarzyszenia

Podpis rekomendującego

 

   




Deklarację można pobrać w formacie .doc - pobierz